Solicitud de preinscripción para el curso Empresa o InstituciónParticular ¿El objetivo de tomar esta capacitación es solicitar un permiso individual? SINO En caso negativo, ¿cuál es su expectativa para esta capacitación? ¿Qué tipo de equipo opera o prevé operar y cuál es la fuente de radiación asociada al mismo? Nombre: Apellido: DNI: Correo electrónico * DNI del Alumno: * Título Secundario o Superior del Alumno: Dirección: Localidad/Ciudad: Provincia: Teléfono: Datos Empresa/Institución Nombre de la Empresa: CUIT: Dirección: Localidad/Ciudad: Provincia: Teléfono: Responsable de la Inscripción: Email responsable de la Inscripción: Responsable del pago del curso: Email responsable del pago del curso: * Tipo de archivos permitidos: jpg, gif, pdf. Δ
