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Solicitud de preinscripción para el curso

Empresa o InstituciónParticular

¿El objetivo de tomar esta capacitación es solicitar un permiso individual?
SINO

[group no_permiso]
En caso negativo, ¿cuál es su expectativa para esta capacitación?

[/group]
¿Qué tipo de equipo opera o prevé operar y cuál es la fuente de radiación asociada al mismo?

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[group tipo_empresa]

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Localidad/Ciudad:

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Responsable del pago del curso:

Email responsable del pago del curso:

* Tipo de archivos permitidos: jpg, gif, pdf. [/group]